WEB不妊症問診票

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現状の確認必須
  • 身長
    cm体重
    kg
  • 血液型
    Rh
主治医の希望は
ありますか?必須
どうなさいましたか?該当するものは
全て選択してください
必須
  • 基礎体温表はありますか?
    当院の「正しい不妊治療についての勉強会」に参加したことがありますか?
  • 市販検査薬
    検査実施日
  • 生理を避けたい日
    日~
  • その他:
結婚歴
  • 必須 当院にて出産をご希望の方は、妊娠8ヵ月目までに入籍していただく必要があります。
    • 結婚年齢
      現在の夫の年齢
    • (未婚の場合)結婚のご予定はありますか?
    • 入籍年月日 西暦
    • 離婚年月日 西暦
    • 再婚年月日 西暦
月経歴
詳しくお答えください
    • 初潮
      閉経
    • 最終月経 西暦
      日より
      日間持続
    • (生理が順調な方)周期
      日~
      日型持続日数
      日~
      日間
    • (生理が不順な方)周期
      日~
      日型
      コメント:
      持続日数
      日~
      日間
      コメント:
  • 生理痛について詳しくお答えください。
    生理の量
    生理痛
妊娠歴はありますか?
詳しくお答えください
  • 必須
  • 正常分娩
    吸引分娩
    鉗子分娩
  • 帝王切開
    流産
    人工妊娠中絶
  • 子宮外妊娠
    死産
今まで病気や手術を
したことがありますか?
    • (病気)必須
    • 高血圧
      糖尿病
      心臓病
    • 肝臓病
      ぜんそく
      メンタルヘルス
    • 膵臓病
    • その他:
    • (手術)必須
    • ※同じ手術を複数回受けたことがある場合は、全てのご年齢をお答えください。
      卵巣
      子宮筋腫
      子宮外妊娠
    • 帝王切開
      流産手術
    • その他:
薬や注射ついて
  • 薬や注射で気分が悪くなったり、しっしんが出たりしたことがありますか?
    必須
  • 何の薬ですか?
アレルギーについて
  • アレルギーがあると言われたことがありますか?
    必須
  • 何のアレルギーですか?
    食物:
    その他:
SEXについて
SEXの経験はありますか?
必須
妊娠について
  • 妊娠中ですか?
  • 授乳中ですか?
  • 妊娠中の場合は出産を希望ですか?
  • (出産を希望される場合)
子宮がん検診
子宮がん検診を受けたことがありますか?
必須
(子宮がん検診を受けたことがある方)最後の子宮がん検診はいつでしたか?
西暦
その時の結果をお答えください。
どちらの医療機関で受けましたか。
飲酒について
飲酒はされますか?
必須
回位/週
喫煙について
  • ご自身は喫煙されますか?
    必須
    本位/日喫煙期間
    年位
  • ご家族で喫煙される方はいますか?
    本位/日喫煙期間
    年位
現在の薬の服用について
現在飲んでいる薬がありますか?
薬品名 
感染症について
  • 血液検査で感染症を指摘されたことがありますか?
    (妻)
    • 必須
    • (「ある」を選択された方)その項目は何ですか?
      その他:
    (夫)
    • 必須
    • (「ある」を選択された方)その項目は何ですか?
      その他:
アンケート必須
当院を何でお知りになりましたか?(複数選択可)
その他:
避妊期間
西暦
月 ~ 西暦
不妊期間
ヶ月
性生活
1か月間の性交回数
自覚症状
  • その他:
今までの不妊治療について
  • A. 他の病院で治療を受けたことはありますか?
    ある場合は今まで治療していた病院名をお答え下さい。
  • B. 今まで不妊治療していた病院で、不妊原因は何と言われましたか?
    その他:
  • 必須
    C. 今までどのような検査を受けましたか?
    • 基礎体温
    • ホルモン検査
    • 精液検査
    • 子宮卵管造影検査
    • 卵管通気・通水
    • 頸管粘液検査
    • フーナーテスト
    • 子宮内膜検査
    • 腹腔鏡検査
  • D. 今までにどのような治療を受けましたか?
    タイミング指導
    人工授精
    体外受精
    顕微授精
    新鮮胚移植
    融解胚移植
    その他:
職業

できるだけ詳しくお答えください

妻: 夫:
夫が今までに病気や手術を
したことがありますか?
  • その他:
当院で希望する治療は
何ですか?
  • その他:

診療時間

【月~金】 9:00~18:00

【土曜日】 9:00~15:00

【日・祝日】 休診

※受付は診療終了の30分前まで

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当クリニックは産婦人科医療(生殖医療、周産期医療)サービスの提供という適用範囲においてISO9001の認証を取得しました。

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