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    kg
  • 血液型
    型Rh
主治医の希望は
ありますか？必須
どうなさいましたか？該当するものは
全て選択してください必須
  • 基礎体温表はありますか？
    当院の「正しい不妊治療についての勉強会」に参加したことがありますか？
  • 市販検査薬
    検査実施日
    月
    日
  • 生理を避けたい日
    月
    日～
    月
    日
  • その他：
結婚歴必須
  • 必須 当院にて出産をご希望の方は、妊娠8ヵ月目までに入籍していただく必要があります。
    • 必須結婚年齢
      歳必須現在の夫の年齢
      歳
    • （未婚の場合）結婚のご予定はありますか？
    • 必須入籍年月日 西暦
      年
      月
      日
    • 離婚年月日 西暦
      年
      月
      日
    • 再婚年月日 西暦
      年
      月
      日
月経歴
詳しくお答えください必須
    • 必須初潮
      歳閉経
      歳
    • 必須最終月経 西暦
      年
      月
      日より
      日間持続
    • 必須（生理が順調な方）周期
      日～
      日型持続日数
      日～
      日間
    • 必須（生理が不順な方） 周期
      日～
      日型
      コメント：
      持続日数
      日～
      日間
      コメント：
  • 生理痛について詳しくお答えください。
    必須生理の量
    必須生理痛
妊娠歴はありますか？
詳しくお答えください
  • 必須
    回
  • 正常分娩
    回
    吸引分娩
    回
    鉗子分娩
    回
  • 帝王切開
    回
    流産
    回
    人工妊娠中絶
    回
  • 子宮外妊娠
    回
    死産
    回
今まで病気や手術を
したことがありますか？
    • （病気）必須
    • その他：
    • （手術）必須
    • ※同じ手術を複数回受けたことがある場合は、全てのご年齢をお答えください。
      卵巣
      歳
      子宮筋腫
      歳
      子宮外妊娠
      歳
    • 帝王切開
      歳
      流産手術
      歳
    • その他：
薬・注射のアレルギーについて
  • 薬や注射で気分が悪くなったり、しっしんが出たりしたことがありますか？
    必須
  • 何の薬ですか？
アレルギーについて
  • アレルギーがあると言われたことがありますか？
    必須
  • 何のアレルギーですか？
    食物：
    その他：
現在の薬の服用について
現在飲んでいる薬がありますか？
薬品名　
SEXについて
SEXの経験はありますか？
必須
妊娠について
  • 必須妊娠中ですか？
  • 授乳中ですか？
  • （出産を希望される場合）
子宮がん検診（子宮頸がん）
子宮がん検診（子宮頸がん）を受けたことがありますか？
必須
（子宮がん検診（子宮頸がん）を受けたことがある方）最後の子宮がん検診（子宮頸がん）はいつでしたか？
西暦
年
月
日
その時の結果をお答えください。
どちらの医療機関で受けましたか。
飲酒について
飲酒はされますか？
必須
回位／週
喫煙について
  • ご自身は喫煙されますか？
    必須
    本位／日喫煙期間
    年位
  • ご家族で喫煙される方はいますか？
    夫
    本位／日喫煙期間
    年位
    夫以外の同居する家族
    本位／日喫煙期間
    年位
感染症について
  • 血液検査で感染症を指摘されたことがありますか？
    （妻）
    • 必須
    • （「ある」を選択された方）その項目は何ですか？
      その他：
    （夫）
    • 必須
    • （「ある」を選択された方）その項目は何ですか？
      その他：
アンケート必須
当院を何でお知りになりましたか？（複数選択可）
その他：
避妊期間
西暦 年
月 ～ 西暦 年
月
不妊期間
年
ヶ月
性生活
1か月間の性交回数
回
自覚症状
  • その他：
今までの不妊治療について
  • A. 他の病院で不妊治療を受けたことはありますか？
    ある場合は今まで治療していた病院名をお答え下さい。
  • B. 今まで不妊治療していた病院で、不妊原因は何と言われましたか？
    その他：
  • 必須
    C. 今までどのような検査を受けましたか？
    • 基礎体温
    • ホルモン検査
    • 精液検査
    • 子宮卵管造影検査
    • 卵管通気・通水
    • 頸管粘液検査
    • フーナーテスト
    • 子宮内膜検査
    • 腹腔鏡検査
  • D. 今までにどのような治療を受けましたか？
    タイミング指導
    回
    人工授精
    回
    体外受精
    回
    顕微授精
    回
    新鮮胚移植
    回
    融解胚移植
    回
    その他：
職業

できるだけ詳しくお答えください

妻： 夫：
夫が今までに病気や手術を
したことがありますか？
  • その他：
当院で希望する治療は
何ですか？必須
  • その他：
「当院における個人情報の利用目的」に同意します

診療時間

【月～金】 9:00～17:00

【土曜日】 9:00～15:00

【日・祝日】 休診

※受付は診療終了の30分前まで

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